—مترجم: ایوب کریمی
یادداشت سردبیر: عمده‌ی مطالبی که منتشر می‌کنیم، مطالب نظری هستند. مطلبی که اینک تقدیم می‌کنیم، اما، بر خلاف معمول، یک گزارش تاریخی است از یک نهاد اجتماعی مدرن که کارکرد اصلی آن اینک تقریباً منسوخ شده.
این نوشته که بسیار ناشنیده و جذاب است، ترجمه‌ی گزیده‌ای است از کتاب «از تعاون به دولت رفاه: انجمن‌های اخوت و خدمات اجتماعی، ۱۹۶۷- ۱۸۹۰» به قلم دیوید بیتو، تاریخ‌نگار معاصر امریکایی.
«انجمن اخوت» (fraternal society) نامی است برای نهاد «جامعه‌ی تعاون» (mutual-aid society) در آمریکا. در جوامع دیگر نیز این نهاد اجتماعی وجود داشته است، گرچه نام دیگری داشته؛ مثلاً همین پدیده در انگلستان یا استرالیا «انجمن دوستی» (friendly society) خوانده می‌شده. احتمالاً اگر قرار بر انتخاب یک اصطلاح مستقل برای این نهاد اجتماعی در زبان فارسی داشتیم، «تعاونی رفاهی» یا «انجمن همیاری» نامی مناسب می‌بود.
چنان که بیتو گزارش می‌کند، تا قبل از رکود بزرگ در نیمه‌ی اول قرن بیستم، در ایالات متحده، جلوتر از دولت، جلوتر از بازار، و جلوتر از انجمن‌های خیریه، «انجمن‌های اخوت» پیشگامِ تأمین رفاه اجتماعی در ایالات متحده‌ی امریکا بودند. میزان عضویت در انجمن‌های اخوت در اوج رونق‌شان به تقریباً ۳۰ درصد جمعیت بزرگسالان ذکور بالای ۲۰ سال رسید و این انجمن‌ها خاصه در میان مهاجران و آمریکاییان آفریقاییتبار طرفداران بسیار داشتند.
از دهه‌ی ۱۹۲۰، انجمن‌های اخوت و دیگر جوامع تعاونی در ایالات متحده دچار یک رکود سنگین شدند که دیگر هیچ‌گاه نتوانستند از آن خلاصی یابند. دلایل محتمل زیادی برای این از رونق‌افتادگی وجود دارد از جمله وضع مقررات دولتی محدودکننده بر صنعت بیمه و رقابت بیمه‌گران خصوصی، و احتمالاً بیش از همه ظهور دولت رفاه که جا را برای ایفای نقش اقتصادی و رفاهی توسط «انجمن‌های اخوت» تنگ کرد و نهایتاً آن را از صحنه بیرون انداخت. انگلیسی‌زبان‌ها واژه‌ی بسیار رسایی برای این مفهوم دارند: to crowd out.
قبلاً مطلب کوتاه‌تری منتشر کردیم با عنوان «معجزه‌ی دولت در حل بحران بهداشت و درمان» به قلم رودریک لانگ که گزارشی تاریخی از نقش‌آفرینی «انجمن‌های اخوت» در بخش خدمات درمانی ارائه داد. در قیاس با آن، گزارش دیوید بیتو مفصل‌تر و همه‌جانبه‌تر است.
مطلب به واسطه‌ی طولانی بودن در دو قسمت عرضه می‌شود، و آنچه از پی می‌آید نیمه‌ی اول از این گزیده‌ی کتاب است.
***
از میان بی‌شمار الگویی که می‌توان در باب چگونگی عرضه‌ی خدمات رفاه اجتماعی مطرح کرد، از جمله کلیساها، روابط خویشاوندی و روابط میان اهالی محل، نهاد انجمن اخوت یکی از جذاب‌ترین نمونه‌هاست که در عین حال بیش از دیگر نمونه‌ها از سویِ مورّخانِ رفاه نادیده گرفته شده است. تا قبل از ظهور دولت رفاه، تنها نهادهایی که نقش‌شان در تأمینِ سازمان‌یافته‌ی رفاه اجتماعی در حد و اندازه‌ای بود که بتواند با قدرت انجمن‌های اخوت قیاس شود، کلیساها بودند. در سال ۱۹۲۰، تقریباً ۱۸ میلیون آمریکایی عضو انجمن‌های اخوت بودند؛ به عبارت دیگر، نزدیک ۳۰ درصد از بزرگسالان بالای ۲۰ سال.
انجمن‌های اخوت، به وسیله اعضایشان مدیریت می‌شدند و پیرامون یک سیستم غیرمتمرکز از لژها در سطح محلی، سازمان می‌یافتند. آنها غالباً مراسمی مخفی داشتند که مجموعه‌ای از شعائر، آیین‌ها و دیگر فعالیت‌ها بود. بیشتر اعضا به کیفیت «جادویی» این مراسم اعتقادی نداشتند و کارکرد اصلی این رسوم، سرگرم کردن اعضا و آزمودنِ میزان همبستگی آنها بود. هر لژ (با بخت‌آزمایی‌ها، فروش غذای خانگی، جشن‌ها و پیک‌نیک‌هایش) کانون حیات اجتماعی در شهرهای کوچک و محلات بی‌شمار شهری بود. همچنین این لژها اعضای خویش و خانواده‌های ایشان را از یک سیستم گسترده‌ی همیاری برای رفاه اجتماعی بهره‌مند می‌کردند.
باوجود آن که تنوع عظیم در الگوهای انجمن‌های اخوت یک دسته‌بندی قطعی از آنها را دشوار می‌کند، اما می‌توان آنها را به دو دسته‌ی عمده تقسیم کرد: انجمن مخفی و انجمن بیمه‌ی اخوت. تفاوت اصلی این دو دسته، بیش از آن که به ذات‌شان ربط داشته باشد، به تمرکز آنها بر فعالیتی خاص مربوط است. تخصص انجمن‌های مخفی در مؤلفه‌های غیررسمی و اجتماعی همیاری یا تعاون است؛ بزرگترین این انجمن‌ها، ماسون‌ها ، الک‌ها و دوستان غریبه هستند. شمار ماسون‌ها، به تنهایی، به رقم خیره‌کننده‌ی ۱۲ درصد از جمعیت سفیدپوستان بزرگسال مرد در سال ۱۹۳۰ می‌رسید. برخلاف ماسون‌ها، اتحادیه‌های کارگری، تا دهه‌ی ۱۹۳۰ به سختی از مرز ۱۰ درصد نیروی کار می‌گذشتند. مانند بیشتر انجمن‌های مخفی، ماسون‌ها نیز از اعطای قراردادهای نوشته‌شده و دادن تضمین بیمه‌ی قانونی به اعضایشان اجتناب می‌کردند. لین دومنیل نوشته است: «قاعده این بود که سخنگویان ماسون‌ها، همواره افراد را از پیوستن به انجمن ماسون‌ها با انگیزه‌های اقتصادی بر حذر می‌داشتند؛ آنها مکرراً تاکید می‌کردند که یکی از تعهدات ماسونی که در سوگندنامه نیز آمده بود، این بود که اعضای جدید تحت تاثیر وسوسه‌ی منافع شخصی عضو انجمن نشوند».
با وجود این سخت‌گیری‌های رسمی، انجمن‌های مخفی یکی از مجراهای اصلی تعاون اقتصادی در تمامی تاریخ آمریکا بوده‌اند؛ یک عضو انجمن با داشتن روابط خوب، می‌توانست مطمئن باشد که در صورتی که تقاضا کند، انجمن نه تنها هزینه‌ی مراسم تدفین‌اش را متقبل شود، بلکه مراسم ختم درخوری نیز برایش بگیرد. اگر مریض یا محتاج می‌شد، می‌توانست روی برادرانش در لژ حساب کند که برایش کلاه بچرخانند و یا کمیته‌ای را برای رسیدگی به وضعیت‌اش تعیین کنند. با عضویت در ماسون، احتمالاً درهای اشتغال و پیشرفت شغلی باز می‌شد. ماسونِ کهنه‌کار، ساموئل گامپرز، که بیشتر به عنوان رییس فدراسیون کارگری آمریکا شناخته می‌شود، حکایتی روشنگر در این زمینه نقل می‌کند؛ در سال ۱۸۹۷، گامپرز در حالی که در خیابان قدم می‌زده با غریبه‌ای برخورد می‌کند که از قضا یکی از برادران انجمن بوده است. بعد از رد و بدل کردن دو علامت ماسونی، فرد غریبه اعتراف می‌کند که از طرف یک شرکت معدن‌کاری برای زیر نظرگرفتن رهبر اتحادیه استخدام شده است. وی سپس نگاتیو عکس‌هایی را که از گامپرز گرفته بود، به وی تحویل می‌دهد. گامپرز اذعان می‌کند که «وابستگی‌ام به انجمن ماسونی بارها از من محافظت کرده است.»
برنامه‌های تعاونی انجمن‌های مخفی، یک سطح آشکارتر هم دارد. در اواخر قرن ۱۹ و اوایل قرن ۲۰، بسیاری از انجمن‌های بزرگتر، برنامه‌هایی را برای ساخت یتیم‌خانه‌ها و خانه‌های سالمندان برای اعضای مسن‌تر و همسران‌شان آغاز کردند؛ تا قبل از سال ۱۹۲۹، ۳۹ حوزه‌ی ماسونی و ۴۷ حوزه‌ی «دوستان غریبه» (Odd Fellows)، خانه‌هایی برای اعضای مسن‌ترشان ساخته بودند. در ۱۹۱۴، رقم میانگین تخصیص‌یافته به هر یک از اعضای ساکن خانه‌های ماسونی، بیشتر از ۱۸۰۰ دلار بود. باوجودی که در این دوران برنامه‌های تأمین اجتماعی دولتی وجود نداشت، با این حال تنها ظرفیت اندکی از این خانه‌ها پر می‌شد.
روی‌هم‌رفته، نهاد انجمن بیمه‌ی اخوت، تأثیر رفاهی-اجتماعی مهمتری نسبت به نهاد انجمن مخفی داشت. این دو نوع انجمن، در سازماندهی مبتنی بر لژ، تشریفات و ارائه‌ی کمک‌های تعاونی غیررسمی با هم اشتراک داشتند؛ تفاوت اصلی بین این دو آن بود که انجمن بیمه‌ی اخوت به اعضایش بیمه‌نامه‌ی رسمی ارائه می‌داد؛ درحالی که انجمن مخفی این کار را نمی‌کرد. بخش اصلی حمایت بیمه‌ی اخوت، مساعده‌ی مرگ (در حقیقت شکلی از بیمه‌ی عمر) بود که به اعضای ذی‌نفع متوفی پرداخت می‌شد. مساعده‌ی مرگ، خاصه در میان حقوق‌بگیران رایج بود. در مقاله‌ای در مجله «اِوری بادی‌ز مگزین» در سال ۱۹۱۰ آمده است که «ثروتمندان در شرکت‌های بزرگ خود را بیمه می‌کنند که ماترکی به جا بگذارند، و فقرا در انجمن‌های اخوت خود را بیمه می‌کنند که لقمه‌ی نان و گوشتی به کف آرند. دومی، بیمه‌ای است علیه نداری، علیه گداخانه، علیه صدقه، و علیه تحقیر.»
بخش اعظم همیاری اقتصادی توسط انجمن‌های بیمه‌ی اخوت فراهم می‌شد، مثلاً کمک‌های ارائه‌شده توسط انجمن‌های مخفی به صورت رسمی ثبت نمی‌شد. در عمل، همه‌ی سازمان‌های این‌چنینی، صرف‌نظر از ترکیب طبقاتی یا قومیتی‌شان، به کرات بر مسئولیت تکتک اعضایشان در فراهم کردن کمک به «برادران» و «خواهران» محتاج، تاکید می‌کردند. در این ارتباط، یکی از سخنگویان انجمن منبت‌کاران مدرن آمریکا (که اعضایش را همسایه و لژ‌هایش را کمپ می‌خواند) در سال ۱۹۳۴ نوشت: «چند دلار اینجا و چند دلار آنجا برای کمک به یک عضو محنت‌زده پرداخت شد که دوباره روی پاهایش بایستد و در بحران مالی که گریبانگیرش شده دوباره امنیتش را بازیابد؛ درو کردن گندم یک همسایه‌ی مریض، حمل غلاتش به بازار، تأمین سوخت قطع‌شده‌ی زمستانش و ساختن خانه‌ای برای جایگزین کردن آنی که به آتشِ نیمه‌شب ویران شده است؛ اینها کارهایی است که انجمن اخوت برای میلیون‌ها عضو در چهارده هزار کمپ انجام داده است.» پیتر رابرتس جامعه‌شناس نشان می‌دهد که چگونه در اوایل قرن، انجمن‌های اخوت در میان کارگران معدن زغال‌سنگ در پنسیلوانیا، به طور منظم بانی بخت‌آزمایی‌هایی می‌شدند تا به اعضایی که زمان مرخصی استعلاجی‌شان به سرآمده، کمک کنند.
دردسترس‌ترین راهنمای اطلاعات تاریخی (حداقل برای انجمن‌های بزرگتر) اطلاعات ان.اف.سی. «کنگره‌ی ملی اخوت» یعنی موسسه‌ی اصلی تهاترِ سازمان‌های بیمه‌ی اخوت است. انجمن‌های مرتبط با کنگره، داشتن بیش از ۹ میلیون عضو و ۱۲۰ هزار لژ در سال ۱۹۱۹ را به رخ می‌کشیدند. آنها به طور میانگین ۱۱۰۰ دلار برای مساعده‌ی مرگ (تقریباً معادل مستمری ۹۱ دلار در ماه) می‌پرداختند که تقریباً برابر با میانگین درآمد سالانه‌ی یک کارگر آمریکایی در آن زمان بود.
انجمن‌های کوچکتر (که بیشتر آنها محلی بودند و نه عضو ان.اف.سی.)، غالباً مساعده‌ی مرگ کمتری می‌پرداختند؛ برای داشتن تصویری بهتر از رقم میانگین کلی بیمه‌نامه‌های مساعده‌ی مرگ اخوت، چند مطالعه‌ی محلی در آن زمان انجام گرفته که لازم است به آنها رجوع شود. یکی از بهترین این مطالعات، نمونه‌گیری‌ای دقیق از دارندگان بیمه‌ی عمر در میان خانواده‌های حقوق‌بگیر در شیکاگو است که در سال ۱۹۱۹، از سویِ کمیسیون بیمه‌ی سلامت ایالت ایلینوی انجام گرفته. یافته‌های این کمیسیون نشان می‌دهد که ۷۴ و ۸ دهم درصد شوهران، ۵۸ و ۸ دهم درصد از همسران و ۴۸ و ۸ دهم درصد از کودکان زیر ۱۴ سال، بیمه‌ی عمر داشتند؛ بیشتر از نصف بیمه‌نامه‌های شوهران متعلق به انجمن‌های اخوت بودند. نرخ میانگین این بیمه‌نامه‌ها ۷۶۸ دلار بود؛ یعنی معادل مستمری ماهانه‌ای بیشتر از ۶۴ دلار. در این گزارش به بسیاری از افرادی که چند بیمه‌نامه‌ی عمر، هم در شرکت‌های خصوصی و هم در انجمن‌های اخوت داشتند، اشاره‌ای نشده است.
یک ویژگیِ مشترکِ انجمن‌ها این بود که به اعضای مسن‌تر این امکان را می‌دادند که پول بیمه‌نامه‌شان را یا به صورت نقدی و یکجا و یا به صورت قسطی دریافت کنند؛ فرد ذی‌نفع، غالباً این پول را برای راه انداختن کسب‌وکار کوچکی به کار می‌بست. به‌رغم آن چه گفته شد، دسته‌بندی مساعده‌ی مرگ ذیل عنوان «مستمری بازنشستگی» یعنی درآمد دائمی بازنشستگی، بی‌مسمّا خواهد بود. براساس مطالعه‌ی کمیسیون نیویورک درباره‌ی امنیت دوران بازنشستگی در سال ۱۹۳۰، مساعده‌ی مرگ معمولا کامل‌کننده‌ی دیگر ابزارهای حمایتی بود؛ ارزیابی کمیسیون نشان می‌داد که تقریبا ۴۳ درصد افراد مسن در ایالت، به‌مدد داشتن شغلی با درآمد مناسب، مستمری، پس‌انداز و یا دیگر اشکال درآمد روی پای خود می‌ایستادند؛ در حالی که ۵۰ درصد باقی تحتِ حمایتِ اعضای خانواده و دوستان قرار می‌گرفتند.
چه مقایسه‌ای می‌توان بین مساعده‌ی مرگ انجمن‌های اخوت و کمک دولتی به فقرا انجام داد؟ احتمالاً بیشترین شباهت به مساعده‌های مرگ انجمن‌های اخوت، در میان مستمری‌های تأمین‌شده از محل مالیات را برنامه‌های مستمری برای مادران در ایالت‌های مختلف دارد. اگرچه این برنامه‌ها تا حد زیادی محدود به بیوه‌ها بود، با این حال، از نظر زمانی بر برنامه‌ی دولتی حق اولاد برای خانواده‌های فقیر مقدم بودند. شمار افرادی که این مستمری‌ها را دریافت می‌کردند (همچنین رقم این مستمری‌ها)، با شمار بالای افرادی که تحت پوشش انجمن‌های اخوت بودند، به هیچ‌وجه قابل قیاس نبود؛ در سال ۱۹۳۱، ۹۳۶۲۰ خانواده (۴۵۸۲۰ خانواده در ۱۹۲۱) کمک «برنامه مستمری مادران» را دریافت می‌کردند؛ یعنی هر خانواده چیزی درحدود ۲۲ دلار در ماه. از طرف دیگر، حداقل ۹ میلیون نفر (غالباً از طبقه‌ی کارگر) در آن سال، بیمه‌نامه‌ی انجمن اخوت داشتند. به طور خلاصه باید بگوییم که ادعای مایکل بی.کاتس که «اعتبارات دولتی همواره باعث آسایش تعداد بیشتری از افراد می‌شود تا اعتبارات خصوصی،» شدیداً جای تردید دارد.
بیمه‌ی تصادف و سلامت اخوت
در قرن نوزدهم برنامه‌های حمایتی بیمه‌ی اخوت بر مساعده‌ی مرگ متمرکز بود؛ این رویه همواره صادق بود تا این که در اوایل دهه‌ی ۱۹۰۰، بسیاری از انجمن‌های اخوت به صورت رسمی دست‌به‌کار ارائه‌ی بیمه‌ی تصادف و سلامت نیز شدند. در سال ۱۹۱۷، به طور تقریبی ۴۵ سازمان از ۵۹ سازمان اخوت در کالیفرنیا، بیمه‌ی تصادف و درمان ارائه می‌کردند؛ در حالی که در ایلینوی این رقم، ۱۴۰ از ۱۵۹ سازمان بود. البته لازم به ذکر است که این ارقام، کمتر از آن چه به نظر می‌رسد، اهمیت دارند. قبل از هر چیز این که اجرای بیمه‌ی درمان، غالباً به صلاحدید لژهای محلی واگذار می‌شد؛ همچنین حتی زمانی که اعتبار مالی مرخصی استعلاجی هم موجود بود، غالباً همه‌ی آن مورد استفاده قرار نمی‌گرفت. اگر مطالعات محلی و دولتی را مبنا قرار دهیم، احتمالاً تا قبل از ۱۹۲۰، بیشتر از ۴۰ درصد اعضای اخوت، برای دریافت اعتبار رسمی مرخصی استعلاجی، اقدام نکرده بودند. درحالی که درصد پوشش در دو دهه‌ی قبل از آن به سرعت افزایش یافته بود.
بسته به سازمان یا لژ خاص، اندازه، کیفیت و ترکیب مساعده‌ی درمانی اخوت تاحد زیادی فرق می‌کرد؛ مساعده‌ی درمانی معمول به صورت پرداخت نقدی هفتگی بود. اعضای انجمن اخوت در کالیفرنیا که واجد شرایط دریافت مساعده‌ی درمان بودند، در سال ۱۹۱۷، بین ۷ تا ۱۰ دلار در هفته دریافت می‌کردند؛ درحالی که حداکثر زمانی که فرد می‌توانست واجد شرایط باشد به طور میانگین سی هفته بود. از آنجا که مدت زمان متوسط بیماری کارگران (با احتساب روزهای کاری از دست رفته) کمتر از دو هفته بود، به جز اقلیت بسیار کوچک از افراد که مدت زمان بیماری‌شان از سقف بالاتر می‌رفت، بقیه در تمام طول مدت بیماری، دریافت‌کننده‌ی این کمک بودند. علاوه بر این، در مورد کسانی که سررسید دریافت مساعده‌شان گذشته بود (تنها نزدیک ۱۰ درصد از کسانی که در یک سال برای بیمه‌ی سلامت اخوت اقدام کرده بودند، برای دریافت مساعده‌ی بیماری نیز اقدام می‌کردند) رویه‌ی معمولی بود که بسیاری از انجمن‌ها زمان دریافت را تمدید کنند و یا از اعضا برای کمک به فرد نیازمند یاری بخواهند.
قبل از رکود، کل بازار بیمه‌ی سلامت تحت سلطه انجمن‌های اخوت بود (حداقل در بین طبقه‌ی کارگر) و رقبای تجاری‌شان از آنها بسیار عقب مانده بودند. راز موفقیت انجمن‌های اخوت تا حد زیادی در قدرت رقابتی ویژه‌شان، که ریشه در خود ساختار اخوت داشت، نهفته بود. انجمن‌های اخوت به شکل رشک‌برانگیزی، موقعیتی داشتند که می‌توانستند مشکل «کژمنشی» را (Moral Hazard) که کابوس صنعت بیمه بود، به طور بسیار مؤثری کنترل کنند. [توضیح: بین طرفین یک قرارداد بیمه‌ی تجاری وضعیت «اطلاعات نامتقارن» وجود دارد. بنگاهِ بیمه‌گر سازوکار مؤثری ندارد که بداند بیمه‌شده چقدر احتیاط‌کار است، در حالی که سود بیمه‌گر و کل هزینه‌ها وابسته به درجه‌ی احتیاط‌کاری بیمه‌شده است. در این وضعیت، احتیاط‌کاری بیمه‌شده به میزانی کمتر از بهینه میل دارد، که این سود بیمه‌گر را پایین می‌آورد، و بیمه‌گر در مقابل قیمت بیمه را بالا می‌برد، که نهایتاً به معنی هزینه‌ی بالاتر است. اقتصاددانان این مشکل را «کژمنشی» نام نهاده‌اند.] در مورد بیمه‌های سلامت، ریسک کژمنشی این است که افراد از وضعیت بیمه‌شان سوءاستفاده کرده و با ادعاهای توخالی، اضافه باری را به سیستم تحمیل می‌کنند. اعتبار یک ادعای بیمه‌ی سلامت تا حد زیادی ذهنی است و از این رو بررسی صحت و سقم آن مشکل خواهد بود. بیمه‌ی عمر با مشکل کژمنشی کمتری مواجه است؛ زیرا افراد ذی‌نفع تنها زمانی می‌توانند حق بیمه‌ی خود را وصول کنند که یک گواهی مرگ ارائه دهند. این تا حدی توضیح می‌دهد که چرا علیرغم آن که انجمن‌های اخوت مدت‌ها بود که مزیت رقابتی‌شان را در بازار بیمه‌ی عمر از دست داده بودند، با این حال، همچنان بازار بیمه‌ی درمان را تحت تسلط داشتند.
برای مقابله با خطر کژمنشیِ ادعاهای بیمه‌شدگانِ بیمه‌ی درمان، انجمن‌های اخوت سلاح‌های متفاوتی در زرادخانه‌شان داشتند؛ قبل از هر چیز، هر متقاضی جدید عضویت باید گواهی سلامت پزشکی‌اش را ارائه می‌کرد؛ دوم و از همه مهمتر این که انجمن‌های اخوت، برعکس شرکت‌های خصوصی می‌توانستند از همبستگی میان اعضای انجمن برای تعیین صحت و سقم ادعاها کمک بگیرند [اعضا بر الگوی مصرف خدمات انجمن توسط یکدیگر نظارت می‌کردند]. همان‌طور که کمیسیون بیمه‌ی اجتماعی در کالیفرنیا می‌گوید، «بدون تردید طبیعت تعاونی این انجمن‌ها به بی‌اثر کردن تمارض گرایش داشت. افرادی که ممکن است در مراوده با شرکت‌های تجاری، بی‌پرواتر عمل کنند، در مراوده با سازمانی که وضعیت مالی آن، منافع شخصی خود فرد را درگیر می‌کند، تمایل دارند که باملاحظه‌تر عمل کنند». تاریخچه‌ی بیمه‌ی درمانی، پیش‌بینی جنیفر روباک را اثبات می‌کند که می‌گوید: «نظارت بر خطر کژمنشی از درون گروه می‌تواند کاراتر از نظارت بر آن از بیرون گروه باشد… به طور خلاصه، فرار از مسئولیت می‌تواند به‌وسیله‌ی افرادی که ارزش‌ها و منافع مشترکی دارند، راحت‌تر آشکار شود. گروه بیمه (یا انجمن‌های اخوت) گونه‌ای قرارداد اجتماعی [نانوشته] بین خودشان دارند.»
تا قبل از دهه‌ی دوم قرن بیستم، مساعده‌های درمانی اخوت هر روز بیش از پیش، معالجه به‌وسیله‌ی پزشک را شامل می‌شد؛ به دو نمونه اشاره می‌کنیم: جنگلبانانِ ریدینگ در پنسیلوانیا، تنها در ازای یک دلار در سال، مراقبت‌های پزشکی (از جمله ویزیت در منزل) را از یک پزشک دریافت می‌کردند؛ در حالی که انجمن اخوت شاهین‌ها در ازای دو دلار، همه‌ی مراقبت‌های پزشکی به غیر از مامایی و درمان بیماری‌های مراقبتی را پوشش می‌داد. به طور خاص، «طبابت لژ» ردپای نیرومندی را در مناطق اصلی شهری به جا گذاشت؛ در بخش جنوب شرقی نیویورک‌سیتی، پانصد دکتر تنها با لژ یهودیان قرارداد داشتند.
انجمن‌ها یا لژهای خاص ترجیح می‌دادند که برای درمان اعضا و خانواده‌هایشان و بر حسب تعداد آنها با دکترها قرارداد ببندند؛ شباهت این روش به نحوه‌ی عملکرد مدرن «سازمان حفاظت از سلامت» شباهتی ظاهری است؛ این روش به طور خاص دکترهای جوانی را که مشتاق داشتن ارباب رجوع بودند و یا دکترهای ارشدی را که در جستجوی کار نیمه‌وقت بودند، جذب می‌کرد. [توضیح: امرزوه، در صنعت سلامت ایالات متحده، نهادی به نام HMO یا «سازمان حفاظت از سلامت» وجود دارد که واسط بین مشتریان خدمات درمانی و پزشکان و بیمارستان‌ها می‌شود، از یک طرف به نمایندگی از منافع مشتریان پزشکان را به پذیرش محدویت‌هایی در قیمت و کیفیت خدمات‌شان وا می‌دارد، و در مقابل، یک جریان ثابت از مشتریان را برای ایشان ضمانت می‌کند. این الگویی برای ارائه‌ی خدمات درمانی است که با رابطه‌ی متعارف شرکت‌های بیمه با مشتریان بیمه‌ی درمانی تفاوت دارد.] چندین سال بعد، ساموئل سیلوربرگ، یک دکتر لژ در آن زمان، می‌گوید که «انجمن به من مقدار مشخصی پول برای مراقبت از تعداد مشخصی بیمار می‌داد، پنجاه سنت برای هر عضو در سه ماه و هفتاد و پنج سنت یا یک دلار برای هر خانواده. هر عضوی حق داشت به دفترم بیاید و از من بخواهد به منزلش بروم… یک عضو انجمن، دکتر خاصی را به دوستانش توصیه می‌کرد و این روشی بود که شما با آن به طبابت می‌پرداختید. البته بالا و پایین رفتن از پله‌های خانه‌های بیماران واقعاً سخت بود.»
همان‌طور که طبابت لژ گسترش می‌یافت، باعث تحریک مخالفانی در میان پزشکان ممتاز می‌شد که نگران بودند این شیوه، امتیاز ویژه‌ی آنها در گرفتن حق‌الزحمه‌ی بیشتر را تحلیل ببرد. به عنوان مثال، یکی از این دکترها، اچ.تی پارتی بود که مثل سیلوربرگ، در اوایل کارش برای یکی از لژها کار کرده بود. وی به شدت از قراردادش انتقاد کرده و آن را «قراردادی نامحترمانه» توصیف کرده بود. او با تلخکامی به یاد می‌آورد که «خدمات درمانی با سرانه‌ی ۱ دلار در سال به اعضا ارائه می‌شد؛ متوجه شدم که تعداد و تنوع بیماری‌هایی که نیاز به مراقبت داشتند، ترسناک بود. کار به شدت ناخوشایند بود و من با این فکر که هر لژی می‌تواند در تنها یک ثانیه فرمان عرضه‌ی خدمات پزشکی را با آن شرایط تحقیرآمیز به من ابلاغ کند، به شدت عصبانی می‌شدم.»
انجمن پزشکی شاستا کانتی کالیفرنیا، نگرانی‌های ضدرقابتی درباره‌ی حرفه‌ی پزشکی را با این هشدار منعکس می‌کند که اگر آزادی عمل لژها محدود نشود، «ارزش خدماتی که ما ارائه می‌دهیم تا حد ارزش کار یک واکسی یا فروشنده‌ی بادام‌زمینی تنزل پیدا می‌کند.»
تا سال ۱۹۱۰، انجمن‌های پزشکی و کمیسیون‌های دولتی در سراسر کشور، بنایِ حمله به آن چه «شرارت طبابت لژ» می‌خواندند، گذاشتند، تا شرش را کم کنند و یا حداقل از شدت فعالیت‌هایش بکاهند. انجمن پزشکی مجلس قانون‌گذاری کالیفرنیا، با تهدید به انفصال از خدمت پزشکانی که با سازمانی قرارداد داشته باشند که مراقبت‌های پزشکی را به خانواده‌هایی با درآمد ماهانه بیشتر از ۷۵ دلار، ارائه می‌کند، سهم خود را در این زمینه ادا کرد.کمیته‌ی قراردادِ کاری انجمن پزشکی اِری کانتی نیویورک توصیه کرد که «اگر تشویق پزشکان قراردادی به پذیرش اشتباه‌شان جواب نداد» آنگاه «ابزارهای نیرومندتری» علیه‌شان به کار گرفته شود. [«معجزه‌ی دولت در حل بحران بهداشت و درمان» به قلم رودریک لانگ را مطالعه کنید.]
همیاری در میان مهاجران، آمریکاییان آفریقاییتبار، و زنان
یکی از دستاوردهای تاریخی اما ستایش‌نشده‌ی مؤسسات تعاونی و اخوت، نقش‌شان در کمک به اسکان جمعیت قابل‌توجهی از مهاجران اواخر قرن نوزدهم و اوایل قرن بیستم بود. در سال ۱۹۰۰، متولدین خارج آمریکا، ۴۰ درصد جمعیت ۱۲ ایالت از بزرگترین ایالت‌های این کشور را تشکیل می‌دادند؛ ۲۰ درصد دیگر هم متعلق به فرزندان این مهاجران بود. هر گروه مهاجری می‌توانست از حداقل یک انجمن تقاضای عضویت کند و معمولاً برای تعداد زیادی از آنها، مسکن، آموزش زبان انگلیسی و اطلاعاتی درباره‌ی اشتغال فراهم می‌شد.
انجمن‌های اخوت مهاجران که پیوند نزدیکی با انجمن‌های معاضدت به مهاجران داشتند، به طور قابل ملاحظه‌ای موجب بالا رفتن نرخ بیمه در میان گروه‌های مهاجر شدند؛ از جمله در میان گروه‌هایی که از مناطق فقیرنشین شرق و جنوب اروپا آمده بودند. قبل از سال ۱۹۱۸، تعداد اعضای بزرگترین سازمان‌های اهل چک، بیش از ۱۵۰۰۰ نفر بود؛ گزارشی از کمیسیون مهاجرت ماساچوست در سال ۱۹۱۴، نشان می‌داد که در هر شهری که سکنه‌ی یونانی دارد، دو و یا بیشتر از دو انجمن یونانی وجود دارد. در اسپرینگ‌فیلد ایلینوی، که در سال ۱۹۱۰ کمتر از ۳۰۰۰ نفر جمعیت ایتالیایی در خود داشت، یک دوجین انجمن ایتالیایی فعالیت می‌کردند. با وجود این رشد سریع، انجمن‌های اخوت مهاجران منتقدان خاص خودش را داشت؛ مخصوصاً اصلاح‌طلبانِ ترقی‌‌خواه اوایل قرن بیستم بیش از دیگران بی‌میل و ناراضی بودند. برای مثال تئودور روزولت می‌گوید که «آمریکاییان، خود، باید این کارها را برای مهاجران انجام دهند؛ اگر ما کمک به مهاجران را به نمایندگان دول خارجی، به جوامع خارجی، به مؤسسات و روزنامه‌هایی که با زبانی خارجی کار می‌کنند و در خدمت منافع دولت‌های خارجی هستند، بسپاریم و اگر اجازه دهیم که مهاجران در این کشور، بیگانه باقی بمانند، آنگاه هر گروهی از بقیه‌ی شهروندان این کشور جدا خواهد شد و در آینده دردسرهای بدتری را تجربه خواهیم کرد.»
انجمن‌های اخوت آمریکاییان آفریقاییتبار بر سر محبوبیت، با انجمن‌های اخوت دیگر مهاجران در رقابت بودند و غالباً از آنها بسی جلوتر. آمریکاییان آفریقاییتبار، با توجه به محرومیت‌شان از دسترسی به سازمان‌های شناخته‌شده‌ی سفیدپوستان، سازمان‌های موازی خودشان را بنیاد نهادند. در سال ۱۹۱۰، هاوارد دبلیو. ادوم جامعه‌شناس، برآورد کرد که در جنوب «مجموع اعضای انجمن‌های سیاهان (آمریکاییان آفریقاییتبار)، چه پولی و چه غیرپولی، تقریباً برابر با مجموع کل کسانی است که کلیسا می‌روند… به ندرت پیش می‌آید که یک شهر خاص که بیشتر از ۵۰۰ سکنه‌ی رنگین‌پوست ندارد، کمتر از پانزده تا بیست لژ فرعی نداشته باشد؛ که هر لژ هم نماینده‌ی سازمان متفاوتی است.» ادوم، انجمن‌های اخوت را «یک بخش حیاتی از زندگی اجتماعی آمریکاییان آفریقاییتبار و غالباً مرکز آن» می‌داند.
قدیمی‌ترین و مشهورترین انجمن آمریکاییان آفریقاییتبار سازمان ماسونی پرنس هال بود. برآوردهای ویلیام موراسکین نشان می‌دهند که در خلال دهه‌های ۱۹۲۰ و ۱۹۳۰، این سازمان در بسیاری از شهرهای کوچک سرتاسر جنوب، بیشتر از ۳۰ درصد مردان بزرگسال آفریقاییتبار را در عضویت داشت. لژهای محلی و دولتی، بسیاری از خدمات تعاونی را ارائه می‌دادند؛ از جمله بیمه‌ی درمانی، یتیم‌خانه، دفاتر اشتغال و خانه‌ی سالمندان. دفتر ثبت اسامی اعضای پرنس هال، چیزی شبیه به بیوگرافی خلاصه‌ای از شخصیت‌های مشهور در تاریخ آمریکاییان آفریقاییتبار است؛ کسانی چون آدام کلایتون پال جونیور ، اسکار دی.پریست ، ترگود مارشال ، کارل استوک ، بوکر تی. واشنگتون ، دبلیو. ای. بی. دوبوا .
ماسون‌ها تنها بخش کوچکی از انجمن‌های اخوت آمریکاییان آفریقاییتبار بودند؛ آمریکاییان آفریقاییتبار، نسخه‌های موازی «دوستان غریبه،» «الک‌ها» و «شوالیه‌های پیتیا » را سازمان داده بودند. بیشتر انجمن‌های دیگر از جمله «اصلاح‌طلبان واقعی»، «شوالیه‌ها و دختران تابور» و «اتحادیه‌ی بزرگ گالیلین فیشرمن» همنام‌های سفیدپوست نداشتند. در سال ۱۹۰۴، نسخه‌های ماسون‌های پرنس هال، شوالیه‌های پیتیا و دوستان غریبه آمریکاییان آفریقاییتبار، با هم بیشتر از ۴۰۰ هزار عضو و ۸۰۰۰ لژ داشتند که در سرتاسر آمریکا پراکنده بودند. پنج سال قبلتر، برآوردهای دبلیو. ای. بی. دوبوا نشان می‌داد که حداقل ۷۰ درصد بزرگسالان آمریکایی آفریقاییتبار در بخش هفتم کالیفرنیا، یا عضو انجمن‌های اخوت بودند و یا عضو انجمن‌های کوچک و کمتر ساخت‌یافته‌ی انتفاع متقابل و انجمن‌های بیمه.
انجمن‌های اخوت و دیگر سازمان‌های تعاونی، دسترسی همه‌ی آمریکاییان آفریقاییتبار از هر طبقه‌ای را به خدمات بیمه فراهم می‌کردند. محتمل بود که انجمن‌های مخفی آمریکاییان آفریقاییتبار، برعکس همتایان سفیدپوست‌شان، بیمه‌ی درمانی و بیمه‌ی عمر رسمی و نیز بیمه‌ی تعاونی غیررسمی را ارائه کنند. در سال ۱۹۱۹، کمیسیون بیمه‌ی سلامت ایلینوی برآورد کرد که حداقل یک ۹۳ و نیم درصد خانواده‌های آمریکاییان آفریقاییتبار در شیکاگو، دارای یک عضو صاحب بیمه‌ی عمر هستند. آمریکاییان آفریقاییتبار، بالاترین نرخ بیمه را در میان گروه‌های قومی شهری داشتند و بعد از آنها بوهمی‌ها (۸۸ و ۹ دهم درصد)، لهستانی‌ها (۸۸ و ۴ دهم درصد)، ایرلندی‌ها (۸۸ و نیم درصد) و سفیدپوستان محلی (۸۵ و ۲ دهم درصد) قرار داشتند. با در نظر گرفتن این حقیقت که آمریکاییان آفریقاییتبار به شکلی طاقت‌فرسا به کارهای یدی و با درآمد کم مانند مستخدمی منازل و پادویی، اشتغال داشتند، ارزش این ارقام، حتی بیشتر هم می‌شود. این ارقام همچنین مدرک مهمی برای نشان دادن قابلیت انعطاف خانواده‌های آمریکاییان آفریقاییتبار در دوران تبعیض نژادی و در حاشیه‌ی اقتصاد بودن است.
نرخ بالای بیمه‌ی آمریکاییان آفریقاییتبار، تنها مختص شیکاگو نبود؛ یک نمونه‌گیری از مهاجران جنوبی آمریکایی آفریقاییتبار در کالیفرنیا در سال ۱۹۱۹ نشان می‌دهد که ۹۸ درصد (صرف‌نظر از گروه درآمدی) دارای یک یا بیشتر عضو بیمه‌شده بودند که بیش از ۴۰ درصد آنها متعلق به انجمن‌های اخوت بود. در شهر مرزی هامستد پنسیلوانیا در سال ۱۹۱۰، ۹۱ و ۳ دهم درصد خانواده‌های آمریکاییان آفریقاییتبار، دارای بیمه‌ی عمر بودند؛ یعنی کمی کمتر از اسلاوها با نرخ ۹۳ درصد و البته بیشتر از سفیدپوستان محلی با نرخ ۸۰ درصد. آمارهایی از این دست، یک وکیل برجسته‌ی بیمه‌ی بازنشستگی دولتی به نام ایساک رابینیو را تحت تاثیر قرار داد؛ تا جایی که در سال ۱۹۱۳، آمریکاییان آفریقاییتبار و مهاجران را گروه‌هایی دانست که «رسم بیمه‌ی متقابل از طریق تشکیل اجتماعات داوطلبانه در ایالات متحده را به حد اعلای خود رسانیده‌اند.»
لژ اخوت (علیرغم دلالت ضمنی جنسیت‌محورش) تماماً مردانه نبود؛ حق مشارکت بالای زنان در انجمن‌های اخوت، به خوبی توسط مورخان ادا نشده است. بسیاری از انجمن‌های اخوت گروه‌هایِ کمکی‌ای از زنان داشتند، از جمله «ستاره‌ی شرقی » در ماسون‌ها و «ربکاها » در دوستان غریبه. یکی از بزرگترین انجمن‌های اخوت که اداره و تأمین مالی‌اش تماماً در دست زنان بود، انجمن «بانوان مَکابی» نام داشت. آنها به لژشان «لانه‌ی زبور» می‌گفتند و به اعضایشان خدماتی را ارائه می‌دادند که بیمه‌ی زایمان را نیز شامل می‌شد. سازمان‌های اخوت از راه‌های دیگری نیز با زندگی زنان در ارتباط بودند؛ بیشتر خانه‌های سالمندان اخوت، همسران اعضا را نیز با همان شرایط پذیرش شوهران‌شان پذیرا بودند. با وجود در دسترس نبودن آمارهای محلی، کمیسیون صندوق مستمری بازنشستگان در پنسیلوانیا دریافت که زنان، ۷۶ درصد ساکنین خانه‌های اخوت و خیریه‌ی مخصوص سالمندان را در این ایالت تشکیل می‌دهند.