—مترجم: آرمان سلاح‌ورزی

یادداشت سردبیر: آیا موقوف کردن «آزادی» اشتغال به هر حرفه‌ا‌ی (طبابت، وکالت، خبازی، آهن‌فروشی، آرایشگری، گل‌فروشی، …) به عضویت در یک «یگانه» «انجمن صنفی» که به موجب قانونِ موضوعه‌‌ی مستظهر به «قوه‌ی قهریه‌»ی دولت، «امتیاز ویژه»‌ی «انحصار» صدور «مجوز کسب‌وکار» در آن حرفه را دارا است، تحدید موجّه آزادی است؟ در مطلب زیر خواهید خواند که چنان تحدید ناموجهی چه سرمایه‌ی اجتماعی عظیمی را نابود کرده است.

امروزه مدام می‌شنویم که ایالات متحده با بحرانی در بخش بهداشت و درمان مواجه است. هزینه‌های پزشکی بسیار بالا هستند و بیمه‌ی درمانی از دسترس فقرا خارج است. تقریباً همه به بداهت می‌دانند که علاج این بحران چیست، گرچه هیچ‌گاه به ‌روشنی معلوم نکرده‌اند که علت این بحران چه بوده است. در هر حال، علاج بدیهی چنان که به ما می‌گویند، از این قرار است: دولت باید مداخله کرده و مشکل را حل کند.

هشتاد سال پیش از این هم به آمریکایی‌ها می‌گفتند که کشورشان با یک بحران در بخش بهداشت و درمان مواجه است. آن وقت اما شکایت از این بود که هزینه‌های پزشکی زیادی پایین‌اند و بیمه‌ی درمانی بیش از حد در دسترس همگان است. اما در آن دوران هم دولت پا پیش گذاشت تا مشکل را حل بکند. و پسر چه حل کردنی!

در سال‌های پایانی قرن نوزدهم و سال‌های آغازین قرن بیستم، یکی از منابع اصلی تهیه‌ی خدمات بهداشت و درمان و بیمه‌ِی درمانی برای طبقه‌ی زحمت‌کشان فقیر در بریتانیا و استرالیا و ایالات متحده، انجمن‌های اخوت (fraternal societies) بود. انجمن‌های اخوت (که در بریتانیا و استرالیا «انجمن‌های دوستی» (friendly societies) خوانده می‌شدند) انجمن‌های تعاون یا همیاری (mutual-aid societies) بودند، استوار بر مشارکت داوطلبانه. هنوز این انجمن‌ها در جامه‌ی شراینرها (Shriners)، نیکخواهان جامعه‌ِ گوزن شمالی (Elks) و تشکیلاتی از این دست در زمانه‌ی ما باقی مانده‌اند، اما دیگر آن نقش مرکزی را که زمانی در زندگی آمریکایی ایفا می‌کردند، به عهده ندارند. تا همین سال‌های اخیر، یعنی در دهه‌ی ۱۹۲۰، بیش از یک چهارم افراد بالغ در آمریکا عضو انجمن‌های اخوت بودند. (عدد در بریتانیا و استرالیا حتی از این هم بالاتر بود.) انجمن‌های اخوت بالاخص میان سیاهان و مهاجران محبوب بود. (البته که هجمه‌ی مشهور تدی روزولت علیه «خط‌تیره‌آمریکایی‌ها» [مثل چینی-امریکایی (چینی خط‌تیره‌ آمریکایی)، آلمانی-آمریکایی، ژاپنی-آمریکایی]، تا حدودی از عداوت با انجمن‌های اخوت‌ِ مهاجران برخاسته بود؛ او و دیگر «ترقی‌خواهان» قصد داشتند مهاجران را آمریکاییزه کنند و برای این منظور می‌خواستند ایشان به حمایت دولت دموکراتیک مرکزی وابسته باشند، نه به اجتماعات قومی مستقل‌ خودشان.)

آن اصلی که انجمن‌های اخوت بر آن بنا شده بودند، اصلی ساده بود. گروهی از زحمت‌کشان طبقه‌ی کارگر گرد هم آمده و انجمنی تشکیل می‌دادند (یا به شاخه‌ی محلی—«لُژ»—یک انجمن موجود می‌پیوستند) و ماهانه مبلغی را به خزانه‌ی انجمن واریز می‌کردند؛ بدین ترتیب افراد عضو می‌توانستند در مواقع نیاز از منابع انبار‌شده‌ برداشت کنند. در نتیجه انجمن‌های اخوت به مثابه شرکت‌های بیمه‌ی خودیاری (self-help) عمل می‌کردند.

در آمریکای آغاز قرن بیستم صف سرگیجه‌آوری از بسیاری از این انجمن‌های اخوت موجود بود که می‌شد از میان‌شان انتخاب کرد. بعضی‌شان خدمات‌شان را به یک اقلیت قومی یا مذهبی عرضه می‌کردند، بعضی دیگر نه. بسیاری‌شان برنامه‌های سرگرمی و زندگی جمعی برای اعضاشان فراهم می‌کردند، یا در عرضه‌ی خدمات جمعی به اجتماعات محلی مشارکت می‌کردند. بعضی از انجمن‌های «اخوت» به‌کل توسط زنان و برای زنان اداره می‌شدند. انواع خدماتی که اعضا می‌توانستند میان‌شان انتخاب کنند هم به قدر خود انجمن‌ها، رنگارنگ و متنوع بود، ولی عام‌ترین‌‌هاشان بیمه‌های عمر و بیمه‌های از کار افتادگی و «طبابت لژ» (lodge practice) بودند.

«طبابت لژ» به ترتیباتی اشاره دارد که مشابه «سازمان‌های‌ حفظ سلامت» (HMOs) امروزی عمل می‌کرد. [تفاوت ترتیبات «سازمان‌های‌ حفظ سلامت» با شکل رایج بیمه کمابیش از این قرار است که این سازمان‌ها‌ به عنوان واسط بین مصرف‌کنندگان و عرضه‌کنندگانِ خدمات پزشکی از یک طرف از مصرف‌کنندگان یک رقم از پیش معلوم و ثابت را دریافت می‌کنند، و از طرف دیگر برای پزشکان طرف قرادداد یک جریان ثابت از مشتریان را فراهم می‌کنند.] «طبابت لژ» از این قرار بود که یک لژ (یا کل انجمن اخوت) با یک پزشک قرارداد می‌بست تا به اعضایش خدمات درمانی ارائه کند. پزشک مربوطه به عوض این‌که هر بار برای هر فقره خدمت درمانی‌اش مبلغی را دریافت کند یک رقم ثابت سالانه را از لژ دریافت می‌کرد، و اعضا لژ نیز در مقابل یک مبلغ ثابت سالانه را به لژ پرداخت می‌کردند و در مقابل هر وقت که نیاز داشتند می‌توانستند پزشک را برای خدمات‌رسانی خبر کنند. اگر خدمات پزشک راضی‌کننده نمی‌بودند، طبق قرارداد پزشک جریمه می‌شد و ممکن بود قراردادش تمدید نشود. چنان که آمار‌ها نشان می‌دهد اعضای لژ، از قدرتی که این نظام به ایشان در مقام مشتریان خدمات پزشکی می‌داد، راضی بودند. آن سازوکاری هم که در این میان مانع سوءاستفاده‌ی هر یک اعضا از خدمات پزشکِ طرف قراداد می‌شد، نظارت اعضای لژ بر رفتار یکدیگر بود. اعضای لژ که نمی‌خواستند با افزایش مبلغ پرداختی سالانه مواجه شوند، مراقب بودند که دیگر اعضا از آن نظام خدمات مشترک سوءاستفاده نکنند.

چشم‌گیرتر از همه‌چیز هزینه‌ی پایین دریافت خدمات پزشکی از این طریق بود. در آغاز قرن بیستم، سهم هزینه‌ی «طبابت لژ» برای هر یک از اعضا چیزی بود بین یک تا دو دلار در هر سال! یعنی هر کارگر می‌توانست با دستمزد یک روز خود خدمات درمانی را برای یک سال تأمین کند. در حالی که همان موقع هزینه‌ی خدمات پزشکی در بازار چیزی بود بین یک تا دو دلار برای هر ویزیت. با این‌حال اطبای پروانه‌دار، به خصوص آن‌ها که فارغ‌التحصیلان دانشگاه‌های بزرگ [نظیر هاروارد] نبودند، شدیداً در رقابت بودند تا قرارداد‌ لژها را از یکدیگر بربایند، شاید به آن خاطر که چنین قرارداد‌هایی امنیت اقتصادی‌شان را تأمین می‌کرد. و همین رقابت بود که باعث می‌شد قیمت‌ها پایین‌ بمانند.

پاسخ دم‌ودستگاه صنف پزشکی، هم در آمریکا و هم بریتانیا، پاسخی بسیار غضب‌آلود بود. ایشان نهادِ «طبابت لژ» را با زبان خشن و با لحن آخرالزمانی تقبیح می‌کردند. ادعای دم‌ودستگاه صنف پزشکی این بود که قیمت‌هایی پایینی که بسیاری از پزشکان برای خدمات درمانی طلب می‌کردند، داشت حرفه‌ِی طبابت را ورشکسته می‌کرد. علاوه بر این، به نظر بسیارانی این‌که پزشکان صاحب تحصیلات عالی برای این‌که حقوق‌بگیر پیشه‌وران طبقات پایین‌تر بشوند، مشتاقانه به روند مناقصه داخل می‌شدند، ضربه‌ای بود به شأن و مقامِ پزشک. از همه مکروه‌تر این بود که مردمی این‌قدر ناآموخته و از طبقات اجتماعی دون‌تر به خود اجازه می‌دادند که قیمت خدمات پزشکان تحصیل‌کرده را تعیین کنند و هر سال در تصمیم‌گیری به تمدید یا عدم تمدید قرارداد او به قضاوت بنشینند که آیا خدمات‌ش رضایت‌بخش بوده یا نبوده. بر این اساس، دم‌ودستگاه صنف پزشکی از دولت مطالبه‌ کردکه مداخله کرده و کاری انجام بدهد.

و دولت هم چنین کرد. در بریتانیا دولت خدمات درمانی را به زیر چتر قدرت سیاسی در آورد و این‌چنین به آنچه «شرارت» «طبابت لژ» خوانده می‌شد، خاتمه داد. حالا دستمزد پزشکان را به عوض بیماران بی‌سواد، هیأت‌هایی از حرفه‌‌ای‌های تحصیل‌کرده (یعنی خود پزشکان) تعیین می‌کردند. این‌گونه بود که ارائه‌ی خدمات درمانی از محل بودجه‌ی دولتی جا را برای «طبابت لژ» تنگ کرد و نهایتاً آن را از صحنه بیرون انداخت؛ توضیح هم از این قرار است که اعضای انجمن‌های اخوت که مجبور بودند، چه بخواهند و چه نخواهند، برای تأمین مالی خدمات درمانیِ «مجانی» توسط دولت مالیات بپردازند، دیگر انگیزه‌ای نداشتند که پول اضافه‌ای بپردازند تا از خدمات درمانی انجمن‌های اخوت برخوردار شوند، و در عوض، از همان خدمات دولتی که خواه ناخواه پول‌ش را پرداخته بودند، استفاده می‌کردند.

در آمریکا، همگانی شدن نظام خدمات درمانی مدت زمان بیشتری به طول انجامید و به همین سبب دم‌و‌دستگاه صنف پزشکی مجبور بود از راه‌های غیرمستقیم‌تر به هدف‌ش دست یابد، ولیکن نتیجه‌ی عمده‌ همان بود که در بریتانیا واقع شده بود. جوامع پزشکی چون «انجمن پزشکی آمریکا» (AMA) [انجمن صنفی پزشکان] پزشکانی را که جسارت می‌کردند با لژها قراداد ببندند، تحریم کرد. این سلاحی بود که اگر انجمن‌های پزشکی مستظهر به قدرت دولت نبودند، احتمالاً چندان بُرَنده نمی‌بود، اما در واقع، به لطف «امتیاز ویژه»‌ای که دولت به دم‌ودستگاه صنف پزشکی اعطا کرده بود، یعنی همانا کنترل بر روند صدور مجوز طبابت، صنف پزشکی قادر شد اطمینان حاصل کنند که حق طبابت از آن دسته از پزشکان مغضوب سلب شود.

این گونه قوانین صدور مجوز همچنین به دم‌ودستگاه صنف پزشکی اجازه داد به طریقی کم‌تر آشکار با «طبابت لژ» به مقابله بپردازند. در همین دوران بود که «انجمن پزشکی آمریکا» لزوم داشتن مجوز طبابت را سخت‌گیرانه‌تر از هر وقت دیگر اعمال کرد. و ادعای انجمن صنفی این بود که هدف از سخت‌گیری در ارا‌ئه‌ی خدمات توسط پزشکان مجوزدار بالا بردن سطح کیفی خدمات درمانی است. اما نتیجه این شد که از تعداد پزشکان کاسته شد، رقابت رفته‌رفته کاهش یافت و قیمت‌های درمانی افزایش یافتند؛ آن انبوه پزشکانی که برای قرارداد‌های «طبابت لژ» در مناقصه‌ها شرکت می‌کردند از میان رفت. مثل همه‌ی کالا‌های مبادله‌ای دیگر، محدودیت‌های مصنوعی که بر منابع اعمال شده بود، قمیت‌های بالا زایید و بارِ این افزایش قیمت‌ها به ویژه بر دوشِ زحمت‌کشان طبقه‌ی کارگر که عضو انجمن‌های اخوت بود، سنگینی کرد.

آخرین ضربه‌ی مهلک به پیکر «طبابت لژ» را خود انجمن‌های اخوت وارد آوردند. «کنگره‌ی ملی اخوت» (National Fraternal Congress)—که قصد داشت چون «انجمن پزشکی آمریکا» از کارتلیزاسیون سود بجوید—اعمال نفوذ کرد تا قانونی تصویب شود که بر اساس‌ش هیچ انجمن اخوت نتواند برای حق عضویت سالانه‌ش، کم‌تر از حداقلی مشخص طلب کند. شوربختانه (برای لابی‌کنندگان)، این اِعمال نفوذ کارگر افتاد؛ نتیجه‌ی سهوی اما این شد که قانون حداقل حق عضویت باعث شد خدمات انجمن‌های اخوت دیگر رقابتی نباشد. بدین ترتیب اعمال نفوذ «کنگره‌ِ ملی اخوت»، به عوض پدید آوردن کارتل قدرتمند همیاری (mutual-aid)، خود آخرین میخ را بر تابوت خدمات درمانی عرضه‌شده توسط جوامع اخوت کوبید—و به همراهش فرصت خدمات درمانی ارزان برای طبقات پایین‌تر از میان رفت.

چرا امروزه در هزینه‌های درمانی با بحران مواجه‌ایم؟ چون دولت بحران قبلی را «حل» کرد.